“两票制”能否止住药价虚高?

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2018-06-08

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“两票制”能否止住药价虚高?国务院医改办专职副主任梁万年上海交通大学卫生政策与管理学系主任鲍勇中国医药商业协会执行会长付明仲中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文本报记者李迪日前,国务院医改办印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行两票制的实施意见(试行)的通知》(下文简称为《通知》),规定药品从生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票,目的是压缩药品流通环节,进一步降低药品虚高价格。

专家认为,两票制能否达到预期效果还有待观察,因为医改核心问题仍未解决。

多种措施仍未遏制药价虚高2009年新医改启动以来,国家先后采取了四大措施控制药价虚高。 上海交通大学卫生政策与管理学系主任鲍勇和记者一起进行了梳理。

一是组织以省为单位的集中批量采购。 在采购方法上,基本药物制度实施初期推行双信封招标方法,即参加招标的药品先通过考核质量的技术标评审,合格后进入商务标评审,然后以竞价确定中标。 通过双信封招标制度等方式,充分利用市场竞争形成合理药品采购价格。 二是逐步取消公立医疗机构药品加成。

长期以来,我国公立医疗机构销售药品可在进价基础上增加15%加成。

新医改后首先在政府办的基层医疗卫生机构实施药品零差率销售,即药品按进价销售,不再加成。

三是2011年~2014年物价部门对政府管理价格的化学药品进行全面调整。 比如,2011年3月降低治疗感染和心血管疾病的抗生素和循环系统类药品价格。

此后又于2011年9月、2013年2月、2014年3月分别针对几类药品降低最高零售价格。 四是按2015年5月国家发改委《推进药品价格改革的意见》,除麻醉药品和第一类精神药品外,取消药品政府定价,完善药品采购机制,发挥医保控费作用,药品实际交易价主要由市场竞争形成。 种种措施实施以来,我国药价虚高问题仍未得到太多改善。 作为用药大国,我国相当一部分专利药和原研药价格反而高于发达国家。 2015年,我国9种单抗类药品价格,是英国的倍、澳大利亚的倍、美国的倍、新西兰的倍;肺炎球菌疫苗世界卫生组织国际采购价折合人民币为每支元,但国内售价达777元。

部分老药价格空间不足以维持生产流通环节合理利润,引起供应紧张或短缺,竟然逐渐退出市场,比如放线菌素D、甲巯咪唑等。

两票制作用众说纷纭新举措两票制能有效遏制虚高药价吗国务院医改办专职副主任梁万年指出,过去药品从生产厂家到医疗机构存在很多环节,有的四票、五票,甚至更多,层层加码,抬高药价。

两票制从流通领域入手,把环节压缩,中间水分大大减少,税务部门能看到每一票到底加了多少价,利于发现违规开票,并打击处理。

然而,一位不愿透露姓名的专家告诉记者,阳光采购中,药品最终卖到医院的零售价已由政府定价、招标竞价和挂网限价环节决定。 有了天花板价,流通环节再多也与药价没太大关系。 当然,也有人认为这是一种错误理解。

按阳光采购规定,药企参加招标时的报价就是经过转手,最后进医院的供货价。

如硬性减少流通环节,药企便会普遍降低招标时报价。 孰是孰非,大概只有在新一轮集中招标中,看中标价是否下降才能判断。 不过,专家们一致认为,两票制在推行中可能导致两种情况。 一是药品流通行业洗牌。

中国医药商业协会执行会长付明仲认为,在两票制政策引导下,我国药品流通行业将涌现出一批千亿级的现代医药流通企业。

中小商业公司可与强者联合,实现转型升级。 过去依靠偷逃税收、倒票过票等方式获利的企业将被淘汰。

但也有业内人士担忧,如果今后市场上只留下几个大的经销商,短期内药价看似压住了,长期看就可能因为垄断导致价格回升、服务下降。

二是影响偏远地区医疗机构药物配送。 北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文认为,在较发达地区,企业配送网点齐全,也许一票就能到位。 而在新疆、西藏、青海等地区,药品两票配送到位可能很难。 一位药品行业人士也说,对于需求小、距离远的地区,很多中小经销商和配送企业起着重要的补缺作用。 对此,《通知》指出,为特别偏远、交通不便的乡(镇)、村医疗卫生机构配送药品,允许药品流通企业在两票制基础上再开一次药品购销发票,以保障基层药品有效供应。

梁万年补充说,边远地区县级以上公立医疗机构还需执行两票制,这个口子不能放得太大。

根本问题还是未触及在中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏看来,药品管理政策一个个出台,头痛医头,脚痛医脚,却没抓住要害,到头来百姓、医院、药厂都是叫苦连连。 他认为,药价虚高的根源在于公医体制。 朱恒鹏表示,在国外,药价仅仅是药品的价格,但在我国,药价中混杂了医疗服务的价格。 简言之,药价虚高的部分就是医生的价格,体现为回扣。

为何医生的价格非要混在药价中因为政府行政定价把医疗服务价格定得太低,不通过虚高药价养医,医院无法生存。 我国是公医体制,绝大部分医疗机构是公立的。 医院所占土地由政府无偿划拨,所需建筑和设备由财政投资,医生部分工资和退休金由财政支付。 在这么多成本由政府承担的情况下,医生薪酬当然要政府定价。 然而,政府管得了医疗服务价格,却管不住医生开药。

公立医院和医生具有市场势力,也就是定价权。 于是,医生就把市场定价权转移到药价中去了。

要根本解决药价虚高问题,光靠两票制远远不够。

改革关键在于,进行体制性的人事制度改革,提高医疗服务价格,推动社会资本办医,让竞争性医疗服务市场和医生市场化薪酬更快形成。 鲍勇认为,政策会不断完善,只要改革以三医联动方式推进,药品价格终将回归合理。

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